본인부담상한제 및 본인부담금환급금 안내
의료비에는 급여와 비급여가 있는데 급여는 건강보험이 적용되는것이고, 비급여는 건강보험 적용이 되지 않아서 환자 본인이 온전히 부담하는 것입니다. 그 중 급여항목은 국민건강보험공단이 부담하는 '보험자부담금'과 피보험자인 환자 본인이 부담하는 '본인부담금'으로 나뉩니다.
예기치 못한 질병 등으로 인해 과다한 의료비가 지출되는 경우 가계부담이 커지겠죠? 이런 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위한 제도로 '본인부담상한제'라는 것이 있는 것을 알고 계신가요?
『국민건강보험법 제44조 제2항 및 동법 시행령 제19조․별표3』에
- 1년간 건강보험본인부담금(비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트 제외)이 개인별 상한액을 초과하는 경우 초과금액은 건보공단에서 부담한다. - 는 내용이 있습니다.
선택진료비 등 비급여를 제외한 본인부담금이 개인별 소득수준에 따른 상한액을 초과한 경우 초과한 본인부담금을 공단이 부담한다는 내용이며 초과된 의료비는 환자 본인에게 다시 돌려드리는 제도입니다.
적용방법에 따라 본인 부담을 하지 않고 병원에서 직접 청구하는 사전급여와 수진자가 직접 신청하는 사후환급이 있는데, 상한액 초과금액 지급방법은 다음과 같습니다.
○ (사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(’16년 기준 509만원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)
○ (사후환급) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전/후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급
- (상한액기준보험료 결정 이전) 개인별로 연간 누적 본인부담금이 최고상한액(‘16년 기준 509만원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급
- (상한액기준보험료 결정 이후) 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과 금액 지급
이는 병원진료비 납부방법(카드 또는 현금)에 관계없이 본인부담상한제 혜택을 받으실 수 있습니다.
그럼, 본인부담상한액은 얼마일까요? 아래 표를 보면, 건강보험 가입자(세대 기준)를 1분위~10분위로 나누었는데 이는 소득수준에 따라 10%씩 10단계로 나눈 지표로, 1분위가 소득수준이 가장 낮으며 위로 올라갈수록 소득수준이 높은 가입자를 뜻합니다.
보건복지부는 지난 2017년 8월 9일 발표한 「건강보험 보장성 강화 대책」에서 저소득층의 의료비 부담을 덜어주기 위해 2018년부터 건강보험 소득하위 50%(5분위) 이하 저소득층에 대한 연간 건강보험 본인부담상한액을 연소득의 10% 수준으로 인하할 계획임을 밝혔습니다.
* (1분위) 120 → 80만원, (2~3분위) 150 → 100만원, (4~5분위) 200 → 150만원
이로 인해, 향후 5년(‘18～’22년)간 약 335만 명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되며, 현재 기준으로 본인부담상한제를 적용받는 대상자도 연간 40～50만원의 추가적인 의료비 지원을 받게 됩니다.
○ 본인부담상한액 산정방법
- 해당 연도 본인부담상한액 = 2016년 본인부담상한액 × (1 + 전국소비자물가변동률)
※2016년 전국소비자물가변동률(통계청 2015.12.31 발표): 1.0%
- 해당 연도 본인부담상한액을 산정한 경우에 1만원 미만의 금액은 버림
2018년도 본인부담상한액은 통계청의 2017년 전국소비자물가변동률 발표 후 확인하시거나 건강보험공단에 문의 ☎ 1577-1000 하시면 됩니다.
□ 본인부담상한액 기준보험료(‘16년)
예를 들어, 건강보험료로 매월 \62,000 을 납부하셨다면 4~5분위에 해당되며, 2018년부터 해당 소득분위에 대한 본인부담상한액이 150만원으로 조정되었으므로 이를 초과한 본인부담금은 환급받을 수 있게 되는 것입니다.
이상, 본인부담상한제 및 본인부담금환급금 에 대한 안내를 마치겠습니다.
